Sverige ligger i framkant när det gäller att undersöka och tidigt upptäcka och bota bröstcancer. Men omsorgen har en övre åldersgräns. Seniorforskaren Ingmar Skoog anser att det är ett tecken på ålderism. ”Dags att sätta ned foten ordentligt”, säger PRO:s ordförande Åsa Lindestam.
När mammografi började införas i Sverige i slutet av 70-talet levde en kvinna i genomsnitt tills hon var 78–79 år. Sedan har medellivslängden för kvinnor ökat och uppgår numera till nästan 85 år.
Den övre åldersgränsen för screeningprogrammet för bröstcancer, där kvinnor från 40 års ålder automatiskt erbjuds undersökningen, har däremot inte förändrats. Förbättrad folkhälsa till trots är det fortfarande 74 år som gäller, sedan upphör kallelserna till mammografin att komma.
Höjd eller slopad åldersgräns har länge drivits av PRO och övriga pensionärsorganisationer och i riksdagen kommer det varje år motioner om frågan från ledamöter på båda sidor om blockgränsen.
Men Socialstyrelsen har inte låtit sig påverkas. Rekommendationen att inte bjuda in kvinnor äldre än 74 till screening av bröstcancer motiveras med att det skulle föra med sig flera oönskade effekter, till exempel ”onödig oro” och överdiagnosticering. Men det främsta argumentet är att det saknas vetenskapliga belägg för att det positiva med en höjd åldersgräns skulle överväga det negativa. Så här uttrycks det i Socialstyrelsens rekommendationer från i våras:
”Det saknas kunskap om effekten av screening för bröstcancer efter 74 års ålder. Därför går det fortfarande inte att fastställa att eventuella positiva effekter överväger de negativa. Det är inte säkert att dödligheten i bröstcancer skulle minska tack vare upptäckterna i screeningen. Man skulle också riskera onödig behandling av cancer som aldrig hade gett symtom under patientens livstid.”
En hastig genomläsning kan ge intrycket att det existerar vetenskapliga rön om att mammografi inte har någon betydelse för kvinnor som är äldre än 74. Men när Socialstyrelsen lät göra en studie av den samlade vetenskapen blev resultatet magert: det har aldrig gjorts någon sådan forskning.
Ingmar Skoog, seniorprofessor och föreståndare för Centrum för åldrande och hälsa vid Göteborgs universitet, är starkt kritisk till Socialstyrelsens sätt att argumentera. Med utgångspunkt i att det saknas vetenskapliga studier om betydelsen av screening genom mammografi för kvinnor över en viss ålder, hade myndigheten två val, menar han.
Det ena valet, som borde ha legat nära till hands, hade varit att dra slutsatsen att om mammografi har positiva följder upp till 74 år så lär nog effekten även bestå efter 75-årsdagen.
– Det andra var att vara ålderistisk och tänka att det handlar om gamla människor och att det är så synd om dem, för de kan bli så oroliga.
Det hade varit skillnad om befintliga studier visar att betydelsen av screening minskar med åldern.
– Om det hade gått ner väldigt mycket från 40–50–60 och hade en låg effekt vid 70–74, då hade man kunnat tänka sig att det inte skulle ha riktigt bra effekt.
Istället har Socialstyrelsen tagit fasta på att kvinnor över 74 skulle kunna besväras av oro om de kallas till undersökningar och därför avstått från att rekommendera att de ska omfattas av bröstcancerscreening.
– Det är en syn på äldre som man inte borde ha, säger Ingmar Skoog som beskriver detta som ”välvillig ålderism” där syftet möjligen är gott men resultatet blir fel.
– Jag tänker att man då ser på äldre på samma sätt som för 30–40 år sedan. Idag är en 75-åring normalt sett väldigt pigg och vital.
Kvinnor över en viss ålder drabbas av diskriminering, menar Tove Harnett, som forskar om äldres livsvillkor vid Socialhögskolan på Lunds universitet. När det gäller mammografi beror det inte minst på att dessa kvinnor inte omfattas av medicinska studier kring mammografi, alltså just det som låg till grund för Socialstyrelsens motivering om att inte höja den övre åldersgränsen för mammografi.
– Det blir ett moment 22, ett slags självspelande piano där äldre inte omfattas av kliniska prövningar vilket i sin tur leder till att man inte har underlag för att inkludera dem i screening. Så de får sämre vård.
Tove Harnett menar att den medicinska åldersgränsen behöver granskas av samhällsvetare som hon själv, för att studera hur studier läggs upp, vilka som är med och vilka antaganden som görs. Allt detta har i förlängningen betydelse för sjukvården som ges.
– Vi kan se nu att dödligheten i bröstcancer har minskat, men att dödligheten fortfarande är hög bland äldre kvinnor. Det är inte för att de får värre tumörer utan för att de inte får lika bra behandling, säger hon.
Det finns sex olika screeningprogram med övre åldersgränser. Socialstyrelsens rekommendationer där de olika programmen skiljer sig åt:
■ Ska erbjudas: screening för bröstcancer (40–74 år)och livmoderhalscancer (23–70 år).
■ Bör erbjudas: screening av tjock- och ändtarmscancer (kvinnor och män i åldern 60–74) och buk-
aortaaneurysm (bråck på kroppspulsådern, 65-åriga män).
■ Bör inte erbjudas: screening av prostatacancer genom PSA-prov (50–70 år) samt screening av förmaksflimmer (kvinnor och män, 75 år).
Rekommendationen att inte erbjuda screening av prostatacancer genom PSA-prov motiveras med att ett sådant nationellt program skulle innebära att många män i åldern 50–70 riskerade att få en prostatacancerdiagnos trots att deras cancer aldrig hade utvecklats till någon allvarlig sjukdom.
Avrådan när det gäller screening för förmaksflimmer baseras på slutsatsen att det saknas vetenskapligt stöd för att det skulle förebygga stroke.
Källa: Socialstyrelsen
PRO och andra pensionärsorganisationer har länge varit tydliga kring åldersgränsen för screening av bröstcancer.
– Vi vill ju att man ska screena längre upp i åldern, för när det gäller mammografi kan vi se att det är dubbelt så många som dör i bröstcancer efter 74, säger PRO:s ordförande Åsa Lindestam.
Detta var något PRO och flera andra remissinstanser pekade på i sina yttranden till Socialstyrelsen tidigare i år. Med hänvisning till det nationella vårdprogrammet för bröstcancer framhöll PRO att den lägre överlevnaden beror på att äldre kvinnor får sina diagnoser senare än yngre kvinnor och att det talar för screening efter 74 år.
PRO är medlem i den nordiska samarbetsorganet för pensionärsorganisationer, NSK, där man har sagt att man ska agera gemensamt kring bröstcancerscreening. I NSK är dock bara PRO och SKPF medlemmar, däremot inte SPF som förra året gav ut en rapport om screening med flera skarpa slutsatser om diskriminering.
Åsa Lindestam tycker att det vore bra med enat engagemang i Sverige.
– Ja, jag tror att det är dags att sätta ned foten ordentligt kring detta. I och med att NSK kommer att göra det i höst, då jag är ordförande, så kommer jag att dra med SPF också. För det är nödvändigt att vi gör någonting.
Det finns fler ifrågasatta åldersgränser för screening. Redan för tio år sedan bedömde Smer, Statens medicinsk-etiska råd som är knutet till regeringen för att ha en rådgivande funktion, att de övre åldersgränserna för screening av bröstcancer och tjock- och ändtarmscancer kan vara diskriminerande.
”… genomsnittsåldern för insjuknande i tjock- och ändtarmscancer är 74 år vilket betyder att många som drabbas av sjukdom har hunnit passera den övre åldersgränsen för screening”, skrev Smer.
I den politiska sfären dyker screeningprogrammen varje år upp under den allmänna motionstiden på hösten. Förutom bröstcancer handlar det vanligen om åldersgränsen på 70 år för screening av livmoderhalscancer.
”Regeringen bör arbeta aktivt för jämlik mammografi även för kvinnor över 74 år för att motverka åldersdiskriminering”, skrev till exempel Vänsterpartiet förra året.
”… självklart att kvinnor över 74 år ska få genomgå kostnadsfri screening för att upptäcka bröstcancer”, skrev ledamöter från Sverigedemokraterna.
Socialdemokratiska riksdagsledamöter skrev ”… rimligt att undersöka möjligheterna att ta bort åldersgränsen för mammografi och cellprovtagning.”
”Åldersdiskrimineringen inom hälso- och sjukvården måste upphöra”, skrev centerpartisten Catarina Deremar och föreslog att gränserna för mammografi och cellprov tas bort samt att anslagen till forskning om äldres sjukdomar stärks.
Trots alla motioner tycks inget hända från politiskt håll. När PROpensionären ringer upp Carina Deremar understryker hon betydelsen av att organisationer och andra representanter för civilsamhället ändå fortsätter att uppvakta politiker och föra fram sina synpunkter.
– Ska vi politikutveckla på ett område så hämtar vi in fakta från forskare och enskilda intressenter, vi sitter inte på kammaren och hittar på själva. ●